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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
TELEPHONE 2
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non
oui
Numero de licence FFESSM
Numéro de licence FFESSM
NIVEAUX ET ENCADREMENT
Niveau de plongeur - saison 2026-2027
Choisissez
Débutant
N1
N2
N3
PA40
PE40
Plongeur d'argent
Plongeur d'or
Plongeur de bronze
Niveau d'encadrant - saison 2026-2027
E1
E2
E3
E4
GP-N4
N5
Qualifications - saison 2026-2027
ANTEOR
Nitrox
Nitrox confirmé
RIFAP
Sidemount
TIV
Vêtements étanches
Certification visée - saison 2026-2027
Aucun
E1
E2
E3
E4
N1
N2
N3
N4
N5
Nitrox
Nitrox confirmé
PA40
PE40
Plongeur d'argent
Plongeur d'or
Plongeur de bronze
RIFAP
TIV
Certificat Médical
Certificat médical - saison 2026-2027
Date certificat médical - saison 2026-2027
Nom du médecin - saison 2026-2027
Type de médecin - saison 2026-2027
Choisissez
Autre
Médecin diplômé de médecine subaquatique
Médecin du sport
Médecin fédéral
Médecin généraliste
Assurance - Si vous choisissez de ne pas souscrire à l'assurance AXA proposée par la FFESSM
Numéro de police
Compagnie
Formule choisie
Autre compagnie
Axa loisir 1
Axa loisir 1 Top
Axa loisir 2
Axa loisir 2 Top
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Axa loisir 3 Top
Pas d'assurances
Piscine
Attestation d'assurances
Personne à prévenir
Nom et Prénom personne à prévenir
Téléphone personne à prévenir
Règlements
Règlement intérieur CPM
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Je n'accepte pas
Lu et accepté
Date d'approbation du règlement intérieur du CPM
Règlement intérieur piscine
Choisissez
Je n'accepte pas
Lu et accepté
Date d'approbation du règlement piscine
Droit à l'image
Accord droit à l'image - saison 2026-2027
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Date droit à l'image - saison 2026-2027
Responsables légaux pour les mineurs
Nom et prénom responsable légal 1
Nom et prénom responsable légal 2
Statut
Mère
Père
Téléphone responsable légal 1
Téléphone responsable légal 2
Email responsable légal 1
Email responsable légal 2
Autorisation parentale pour les mineurs
Date autorisation parentale
Accord autorisation parentale
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Non
Oui
Autorisation parentale
Autorisation parentale 2
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